До будь-якої заінтересованої установи (державного органу, організації) Адвокату Герасько Максиму Григоровичу, 07.04.1983 р.н. с-во № 4294 Заява про надання згоди на розголошення інформації з обмеженим доступом (конфіденційної інформації, таємниці лікування, персональних даних, банківської таємниці) Я, __________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (народився «___»____________ 19___ року, паспорт серія ___ № _______________, виданий ____________________________________________________________________________________) відповідно до Закону України “Про захист персональних даних”, а також Закону України «Про банки і банківську діяльність» надаю згоду Герасько Максиму Григорович, 07.04.1983 р. н. а також Адвокатському бюро «Герасько і партнери», ЄДРПОУ 38778170 на отримання від будь-яких органів державної влади або місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, фізичних осіб, обробку, зберігання, поширення та розголошення наступних даних: — обробку та розголошення всіх моїх персональних даних, зокрема та не виключно лікарської таємниці, фото, відео зображень, паспортних даних, інших даних, що відносяться до конфіденційного інформації, персональних даних або інформації з обмеженим доступом.; — отримання інформації, яка, відповідно до ст. 60 Закону України «Про банки і банківську діяльність» становить банківську таємницю — автобіографічні дані, відомості про трудову діяльність, особисті відомості (вік, стать, родинний стан, склад сім’ї, паспортні дані тощо); — відомості щодо місця проживання: фактичне та за державною реєстрацією, відомості про перебування на військовому обліку, дані, що стосуються стану здоров’я, визначених законодавством, дані щодо періоду надання відпусток, дані, що підтверджують право працівника на пільги, встановлені законодавством, дані про присвоєння ідентифікаційного номера платника податків (його номер), електронні ідентифікаційні дані (біографічні довідки, номери телефонів), запис зображення(фото); — використання персональних даних, що передбачає дії володільця щодо обробки цих даних, в тому числі використання персональних даних відповідно до їх професійних чи службових або трудових обов’язків, дії щодо їх захисту, а також дії щодо надання часткового або повного права обробки персональних даних іншим суб’єктам відносин пов’язаних із персональними даними (стаття 10 Закону України «Про захист персональних даних»); — розголошення інформації стосовно хвороб та перебігу лікування відносно мене, лікарської таємниці; зображення фото та відео з моєю участю. — поширення, накопичення, зберігання та збирання персональних даних, що передбачає дії володільця бази персональних даних щодо передачі відомостей про фізичну особу з бази персональних даних (стаття 14 Закону України «Про захист персональних даних» (надалі — Закон); — доступ до персональних даних третіх осіб, що визначає дії володільця бази персональних даних у разі отримання запиту від третьої особи щодо доступу до персональних даних, у тому числі порядок доступу суб’єкта персональних даних до відомостей про себе (стаття 16 цього Закону). З моїх слів надруковано вірно. Згоду надано добровільно повністю розуміючи значення своїх дій. ПІБ: ДАТА ПІДПИС