ПРОТОКОЛ першого побачення з клієнтом І. Інформація про особу П.І.Б.: _______________________________________________________________________ Місце фактичного проживання: _________________________________________________ Місце реєстрації (якщо відрізняється): _____________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________ Дата і місце народження: _______________________________________________________ Освіта і спеціальність: __________________________________________________________ Військовий обов’язок (звання, нагороди, заохочення, дисциплінарні стягнення): _________ _____________________________________________________________________________ ІІ. Робота: _________ так _________ ні Місце роботи: ________________________________________________________________ Поштова адреса і телефон: ______________________________________________________ Посада: ______________________________________________________________________ Заробітна плата: _______________________________________________________________ Період роботи на посаді: ________________________________________________________ Безробітний: ________так ________ ні Період безробітності: ___________________________________________________________ Причина (пенсіонер, учень, студент, інвалід, інше): __________________________________ ІІІ. Сімейний стан Сімейний стан: Одружений(а) ______ Розлучений(а) ______ Неодружений(а) ______ Удівець (вдова) ______ Фактичні шлюбні відносини _________ Контактна інформація чоловіка (дружини): ________________________________________ Місце роботи чоловіка (дружини): ________________________________________________ Діти (кількість та вік): __________________________________________________________ Інші утриманці: ________________________________________________________________ ІV. Батьки П.І.Б. батька, номер телефону, місце роботи: _______________________________________ _____________________________________________________________________________ П.І.Б. матері, номер телефону, місце роботи: _______________________________________ _____________________________________________________________________________ Інші контактні особи: ___________________________________________________________
- Наркотична та/або алкогольна залежність
Наявність залежності: Є ____ Немає _____ Тип залежності: наркотична _______ алкогольна ________ Тип наркотичного препарату, частота та термін вживання: __________________________ ____________________________________________________________________________ Лікування від алкогольної/наркотичної залежності: _________________________________ ____________________________________________________________________________ VІ. Захворювання Хронічні захворювання, що потребують постійного лікування: ________________________ _____________________________________________________________________________ Інфекційні захворювання: ______________________________________________________ Інвалідність: I група _______ II група ________ III група ________ Госпіталізація (дата, місце та причина): ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Психіатричне чи психологічне лікування (медичний висновок чи госпіталізація): ________ _____________________________________________________________________________ VІІ. Судимості Раніше судимий: дата __________________ Злочин(и) ___________________________ Міра покарання ______________________________________________________________ Теперішній статус: Під адміністративним наглядом _______ На випробувальному строку ________ Знята судимість _________ Погашена судимість ________ VІІІ. Обставини фактичного затримання Дата і час фактичного затримання: _______________________________________________ Місце фактичного затримання (за місцем проживання, на вулиці тощо): ________________ _____________________________________________________________________________ Ким затриманий: ______________________________________________________________ Чи роз’яснені затриманому(ій) його (її) права (дата, час, ким роз’яснені, які саме права роз’яснені): ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право не відповідати на запитання чи не давати показання працівникам органу досудового розслідування: ________________________________________________________________ Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право проконсультуватись у адвоката перед допитом: ____________________________________ Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право на безоплатного адвоката за рахунок держави: _____________________________________ Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що адвокат, наданий державою, є незалежним у своїй професійній діяльності: ____________________________ Чи бажає підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а) самостійно залучити адвоката (П.І.Б. адвоката): ______________________________________________________________ Відмова від адвоката (причина): _________________________________________________ Чи проводились до прибуття адвоката опитування або/та слідчі дії (які саме, дата, час, особа, яка проводила опитування або/та слідчі дії): _________________________________ ____________________________________________________________________________ Суть показів (короткий зміст): __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Примус: Так _____ Ні ______ Вид примусу: Психічний _______________ Фізичний __________________ Короткий опис: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Намір подати скаргу (якщо немає, вказати причину): Так ___ Ні ___ Причина відмови: ________________________ Підпис ______________________________ ІХ. Майно (для використання як застави): Так ______ Ні ______ Короткий опис ___________________________________________________________ Х. Додаткова інформація _________________________________________________ Дата: _______________________ Підпис клієнта _____________________________ П.І.Б. _____________________________ Підпис адвоката ____________________________ П.І.Б. _____________________________ .