ПРОТОКОЛ першого побачення з клієнтом

І. Інформація про особу П.І.Б.: _______________________________________________________________________

Місце фактичного проживання: _________________________________________________ Місце реєстрації (якщо відрізняється): _____________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________ Дата і місце народження: _______________________________________________________ Освіта і спеціальність: __________________________________________________________ Військовий обов’язок (звання, нагороди, заохочення, дисциплінарні стягнення): _________ _____________________________________________________________________________

ІІ. Робота: _________ так _________ ні

Місце роботи: ________________________________________________________________ Поштова адреса і телефон: ______________________________________________________ Посада: ______________________________________________________________________ Заробітна плата: _______________________________________________________________ Період роботи на посаді: ________________________________________________________ Безробітний: ________так ________ ні

Період безробітності: ___________________________________________________________ Причина (пенсіонер, учень, студент, інвалід, інше): __________________________________

ІІІ. Сімейний стан

Сімейний стан: Одружений(а) ______ Розлучений(а) ______ Неодружений(а) ______ Удівець (вдова) ______

Фактичні шлюбні відносини _________

Контактна інформація чоловіка (дружини): ________________________________________

Місце роботи чоловіка (дружини): ________________________________________________ Діти (кількість та вік): __________________________________________________________ Інші утриманці: ________________________________________________________________

ІV. Батьки

П.І.Б. батька, номер телефону, місце роботи: _______________________________________ _____________________________________________________________________________ П.І.Б. матері, номер телефону, місце роботи: _______________________________________ _____________________________________________________________________________ Інші контактні особи: ___________________________________________________________

1. Наркотична та/або алкогольна залежність

Наявність залежності: Є ____ Немає _____

Тип залежності: наркотична _______ алкогольна ________

Тип наркотичного препарату, частота та термін вживання: __________________________ ____________________________________________________________________________ Лікування від алкогольної/наркотичної залежності: _________________________________ ____________________________________________________________________________

VІ. Захворювання

Хронічні захворювання, що потребують постійного лікування: ________________________ _____________________________________________________________________________ Інфекційні захворювання: ______________________________________________________ Інвалідність: I група _______ II група ________ III група ________

Госпіталізація (дата, місце та причина): ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Психіатричне чи психологічне лікування (медичний висновок чи госпіталізація): ________ _____________________________________________________________________________

VІІ. Судимості

Раніше судимий: дата __________________

Злочин(и) ___________________________

Міра покарання ______________________________________________________________ Теперішній статус: Під адміністративним наглядом _______ На випробувальному строку ________ Знята судимість _________ Погашена судимість ________

 

VІІІ. Обставини фактичного затримання

Дата і час фактичного затримання: _______________________________________________ Місце фактичного затримання (за місцем проживання, на вулиці тощо): ________________ _____________________________________________________________________________ Ким затриманий: ______________________________________________________________ Чи роз’яснені затриманому(ій) його (її) права (дата, час, ким роз’яснені, які саме права роз’яснені): ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право не відповідати на запитання чи не давати показання працівникам органу досудового розслідування: ________________________________________________________________

Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право проконсультуватись у адвоката перед допитом: ____________________________________

Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право на безоплатного адвоката за рахунок держави: _____________________________________

Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що адвокат, наданий державою, є незалежним у своїй професійній діяльності: ____________________________

Чи бажає підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а) самостійно залучити адвоката (П.І.Б. адвоката): ______________________________________________________________

Відмова від адвоката (причина): _________________________________________________

Чи проводились до прибуття адвоката опитування або/та слідчі дії (які саме, дата, час, особа, яка проводила опитування або/та слідчі дії): _________________________________ ____________________________________________________________________________ Суть показів (короткий зміст): __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Примус: Так _____ Ні ______

Вид примусу: Психічний _______________ Фізичний __________________ Короткий опис: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Намір подати скаргу (якщо немає, вказати причину): Так ___ Ні ___

Причина відмови: ________________________

Підпис ______________________________

 

ІХ. Майно (для використання як застави): Так ______ Ні ______ Короткий опис ___________________________________________________________

 

Х. Додаткова інформація _________________________________________________

Дата: _______________________

 

Підпис клієнта _____________________________ П.І.Б. _____________________________ Підпис адвоката ____________________________ П.І.Б. _____________________________